在2025年中国角膜病论坛上，大连市第三人民医院团队展示了一组特殊的屈光手术病例：一位13年前接受角膜缝合术的患者，通过术前严谨的角膜像差分析与历史病历对比，终成功实施个性化Trans-PRK手术。这一案例背后，折射出近视手术医院中一个常被忽视却至关重要的环节——病历系统的规范性与完整性。作为医疗行为的法定载体，病历不仅是手术安全的基石，更是医患权益的核心保障。
病历管理的法定要求
根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版），各级医疗机构必须建立门急诊及住院病历管理制度，设置专门部门或专岗人员负责保管。对于近视手术这类侵入性操作，病历记录更是法定强制要求。无论是全飞秒SMILE还是表层切削术，术前检查数据（如角膜厚度、曲率、眼轴长度）、手术同意书、术中参数记录、术后随访等均需完整归档。
电子病历与纸质病历具有同等法律效力。以大连市三院为例，其屈光手术中心采用眼科专科电子病历系统（EMR），实现了术前角膜地形图、术中激光参数、术后视力追踪等数据的结构化存储。这种标准化管理不仅是技术规范，更是《医疗纠纷预防和处理条例》中“举证责任倒置”原则下的法律盾牌——一旦发生争议，完整病历将成为界定医疗责任的核心证据。
电子病历的专科应用
近视手术病历管理已进入智能化时代。专业眼科EMR系统如HOCIS-EMR，设计了时间轴诊疗视图：横向展示患者历次就诊的角膜生物力学变化（如角膜滞后量CH、阻力因子CRF），纵向关联验光、眼压、眼底影像等关键指标。当医生点击一位高度近视患者的2024年3月记录时，系统自动弹出当次OCTA检测的黄斑区血管密度与角膜交联术（CXL）的渗透性数据对比。
这类系统还集成专科辅助工具：
大连市三院的研究证实，通过分析500例巩膜镜验配病历，发现其矫正角膜移植术后散光的有效率比传统RGP提升37，异物感发生率降低至5，体现了病历数据对临床决策的优化价值。
医疗质量与患者权益
病历质量直接影响手术安全。《三级眼科医院评审标准》（2020版）明确规定：病历完整性纳入核心质控指标，要求屈光手术病历必须包含角膜厚度测量、暗瞳直径、泪膜破裂时间等12项核心数据。若某医院术中激光参数未实时录入病历，评审中将面临“重大数据缺陷”的扣分。
对于患者而言，病历是知情权与隐私权的双重载体。根据《规定》第十七条，患者有权申请复制手术同意书、角膜生物力学检测报告、术后护理记录等资料。但同时也明确，科研人员调阅病历需经医院授权且不得带离原始存储地，防止敏感数据泄露。近年出现的争议案例中，部分商家以“视力训练”名义收集患者病历数据用于商业分析，已被药监局明令禁止——2025年《近视控制类医疗器械分类界定》强调，非医疗器械产品不得获取或宣称涉及近视治疗病历数据。
病历的科研与政策价值
结构化病历成为近视防控研究的基础设施。大连市三院通过分析青少年近视病历库发现：单纯佩戴离焦镜组年均近视增长-0.75D，而“离焦镜+0.01阿托品+视觉训练”组仅增长-0.32D，且调节灵敏度提升2.5cpm。这一结论被纳入《“十四五”全国眼健康规划（2021-2025）》，推动建立屈光发育档案数据库。
卫健委在《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》中进一步要求：推进病历数据区域共享。未来患者在A机构进行术前检查后，其角膜地形图可通过加密系统传输至B机构手术平台，避免重复检查。但实现这一愿景仍需突破两大瓶颈：一是统一眼科数据标准（如角膜曲率单位、视力记录格式），二是建立安全的区块链病历共享协议。
结论：从法律合规到价值延伸
近视手术医院的病历管理，已超越传统的“记录存档”功能，演变为医疗安全的核心监督机制、临床科研的基础设施、以及健康中国战略的数据引擎。随着《“十四五”卫生健康标准化工作规划》的实施，未来需重点发展三方面：
1. 人工智能质控：开发自动识别病历缺陷的AI工具，降低角膜交联术参数漏录率；
2. 跨机构协作：建立区域眼科病历共享平台，避免患者重复接受侵入性检查；
3. 数据挖掘深度：通过百万级病历分析不同术式对高度近视患者视网膜脉络膜微循环的长期影响。
只有当每一份病历都被规范书写、科学利用、严格保护，近视手术才能真正实现从“视力矫正”到“视觉健康终身管理”的跨越。
