| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 眼科定义 | 研究发生在视觉系统，包括眼球及与其相关联的组织有关疾病的学科 |
| 病案首页填写情况 | 因涉及较多复杂检验、检查及手术术式多样等情况，眼科作为专科的病案首页填写成为病案工作的重难点内容，入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求基本相同 |
| 入院记录专科特点 - 现病史 | 视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓慢减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪 |
| 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等 | |
| 有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等 | |
| 有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛 | |
| 有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境 | |
| 患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何 | |
| 其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中 | |
| 入院记录专科特点 - 过去眼病史 | 详细记录 |
| 入院记录专科特点 - 家族史 | 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史 |
| 小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史 | |
| 入院记录专科特点 - 月经史及婚育史 | 对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查） |
| 入院记录专科特点 - 专科检查 | 视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等 |
| 眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等 | |
| 病历书写 - 病史 | 主诉：应注明眼别 |
| 现病史：详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等 | |
| 过去史：详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史 | |
| 个人史：记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境 | |
| 家庭史：记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史 | |
| 病历书写 - 体格检查 | 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明 |
| 眼科情况各项分右眼、左眼两栏分别书写 | |
| 眼科情况 - 视力 | 远视力 |
| 小孔视力 | |
| 近视力 | |
| 戴镜远近视力 | |
| 镜片度数 | |
| 眼科情况 - 眼睑 | 皮肤：色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等 |
| 形态：睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全 | |
| 睑缘：有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物 | |
| 睫毛：方向、分布疏密、有无变色、双行睫 | |
| 眉毛：有无脱落、变色 | |
| 眼科情况 - 泪器 | 泪腺：有无皮肤红肿、压痛、肿块 |
| 泪点：大小、位置，是否闭塞 | |
| 泪小管：有无狭窄、阻塞 | |
| 泪囊：有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状 | |
| 门诊病历书写规范 | 门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管 |
| 病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写 | |
| 病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改 | |
| 医师签字要签全名 | |
| 初诊病历书写要求：认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名 | |
| 复诊病历书写要求：有就诊日期；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名 | |
| 有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称 | |
| 门诊病历内容要求 | 内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有：发病的时间、地点、缓急；发生的部位、性质、致伤物；检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间 |
| 治疗记录 | 分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射）。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 病例示例 - 病例特点 | 患者为老年女性，主诉为左眼鼻侧新生物；否认糖尿病、高血压、心脏病及眼部外伤史等病史，左眼白内障术后13年；眼部检查：视力右眼0.12，左眼0.04，右眼外眼（－），左眼内眦部翼状纤维血管组织增生，侵入角膜缘约4mm，双眼前房中深，瞳孔圆，左眼晶状体混浊，Ⅲ级核，右眼人工晶体位正，后囊混浊，右眼底视盘色正，黄斑区中心凹反光不清，左眼底窥不入，眼压右14mmHg |
| 病例示例 - 诊断 | 左眼翼状胬肉；左眼老年性白内障；右眼人工晶体眼；右眼后发性白内障 |
| 病例示例 - 诊断依据 | 患者为老年女性，主诉为左眼鼻侧新生物；否认糖尿病、高血压、心脏病及眼部外伤史等病史，左眼白内障术后13年；眼部检查：视力右眼0.12，左眼0.04，右眼外眼（－），左眼内眦部翼状纤维血管组织增生 |
术语解释：
- 翼状胬肉：是一种向角膜表面生长的与结膜相连的、球结膜下的、三角形的、球结膜组织增厚病变，通常呈翼状，多发生于鼻侧的睑裂区。
- 后发性白内障：指白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，又称后囊膜混浊。
- 人工晶体眼：是指白内障手术摘除混浊的晶状体后，植入人工晶状体替代原来的晶状体，以恢复眼睛的屈光功能，这样的眼睛就称为人工晶体眼。
- 眼压：是眼球内容物作用于眼球壁及内容物之间相互作用的压力。正常眼压范围一般在10 - 21mmHg。
